Aufnahmebogen für Inkontinenzmaterialien
Inkontinenzmaterialien einfach erhalten – wir prüfen Ihren Anspruch und übernehmen den Antrag für Sie.
Kostenübernahme durch die Krankenkasse möglich
Diskrete Lieferung direkt nach Hause
Kein Aufwand für Sie – wir erledigen alles
AufnahmebogenSchritt 1 von 5
Ihre persönlichen Daten
Bitte tragen Sie Ihren Namen ein.
Vorname *
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Nachname *
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AufnahmebogenSchritt 2 von 5
Ihre Krankenkasse
Bitte wählen Sie Ihre Krankenkasse aus.
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AufnahmebogenSchritt 3 von 5
Medizinische Angaben
Alle Angaben werden vertraulich behandelt und dienen der optimalen Produktauswahl.
Geschlecht *
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Stuhlinkontinenz *
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Wird die Toilette benutzt? *
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Wassertabletten *
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Durchschnittliche Trinkmenge pro Tag *
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Toilettenbesuche pro Tag *
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Abgabe der Urinmenge pro WC-Besuch *
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AufnahmebogenSchritt 4 von 5
Produktauswahl
Welche Produkte interessieren Sie und was ist Ihre Hosengröße?
Ich habe Interesse an *
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Hosengröße *
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AufnahmebogenSchritt 5 von 5
Kontaktdaten
Fast geschafft! Wie können wir Sie erreichen?
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Ihr Aufnahmebogen ist bei uns eingegangen. Wir prüfen Ihren Anspruch und melden uns innerhalb von 1–2 Werktagen bei Ihnen.