Welches Hausnotrufgerät passt zu Ihnen?
Bitte wählen Sie ein Gerät.
Antrag HausnotrufSchritt 1 von 9
Angaben zur versicherten Person
Bitte tragen Sie die Daten der pflegebedürftigen Person ein.
Anrede
Vorname *
Pflichtfeld
Nachname *
Pflichtfeld
Geburtsdatum *
Pflichtfeld
Telefon *
Pflichtfeld
E-Mail *
Ungültige E-Mail
Straße *
Pflichtfeld
Nr. *
Pflichtfeld
PLZ *
Pflichtfeld
Stadt *
Pflichtfeld
Antrag HausnotrufSchritt 2 von 9
Pflegegrad
Welchen Pflegegrad haben Sie?
Bitte wählen Sie Ihren Pflegegrad.
Antrag HausnotrufSchritt 3 von 9
Angaben zur Pflegekasse
Bitte tragen Sie Ihre Krankenversicherungsdaten ein.
Krankenkasse *
Pflichtfeld
Versichertennummer *
1 Buchstabe + 9 Ziffern – steht auf Ihrer Krankenkassenkarte
Bitte gültige Versicherungsnummer eingeben (z.B. A123456789)
Antrag HausnotrufSchritt 4 von 9
Grund für die Beantragung
Warum beantragen Sie ein Hausnotrufsystem?
Bitte wählen Sie einen Grund.
Antrag HausnotrufSchritt 5 von 9
Welche Erkrankungen liegen vor?
Bitte wählen Sie alle zutreffenden Erkrankungen aus. Mindestens eine Angabe ist erforderlich.
Bitte wählen Sie mindestens eine Erkrankung aus.
Antrag HausnotrufSchritt 6 von 9
Medikamente
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Bitte wählen Sie eine Option.
Antrag HausnotrufSchritt 7 von 9
Lieferanschrift
Standardmäßig wird an die Adresse der versicherten Person geliefert.
Antrag HausnotrufSchritt 8 von 9
Notfallkontakte
Mindestens eine Kontaktperson wird im Notfall benachrichtigt.
Mindestens ein Notfallkontakt erforderlich.
🔑 Notschlüssel-Position (optional)
Falls ein Notschlüssel hinterlegt ist, geben Sie bitte die genaue Position an, damit der Rettungsdienst im Notfall Zugang erhält.
Straße
Nr.
PLZ
Ort
Stockwerk
Code, Positionsbeschreibung (z.B. Schlüsselkasten-Code, Versteckort)
Antrag HausnotrufSchritt 9 von 9
Zusammenfassung & Abschluss
Versicherte Person
Lieferanschrift
Erkrankungen
Notfallkontakt(e)
Notschlüssel
Unterschrift
Bitte unterschreiben Sie mit Ihrem Finger oder der Maus:
Bestätigung
Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und bin damit einverstanden. *
Besteht ein Beihilfeanspruch?
Ich bin über weite Teile des Tages alleinlebend bzw. mein/e Mitbewohner/in ist aufgrund seiner/ihrer körperlichen/geistigen Einschränkungen nicht in der Lage, in Notsituationen einen Hilferuf selbständig abzusetzen. *
Aufgrund meines Krankheits-/Pflegezustandes ist bei mir jederzeit eine lebensbedrohliche Zustandsverschlechterung zu erwarten. *
In Notsituationen kann ich mit einem handelsüblichen Telefon keinen Hilferuf absetzen. *

Antrag erfolgreich eingereicht!

Wir haben Ihren Antrag erhalten und melden uns in Kürze bei Ihnen.