Antrag Alltagsbegleitung

AntragSchritt 1 von 4

Welchen Pflegegrad liegt vor?

Ab Pflegegrad 1 haben Sie Anspruch auf Alltagsbegleitung.

AntragSchritt 2 von 4

Ihre Daten

Bitte tragen Sie Ihre Daten ein und nicht die der hilfebedürftigen Person.

Anrede *

Herr

Frau

Divers

Bitte wählen Sie eine Anrede

Vorname *

Pflichtfeld

Nachname *

Pflichtfeld

Geburtsdatum *

Pflichtfeld

Straße *

Pflichtfeld

Hausnummer *

Pflichtfeld

Postleitzahl *

Bitte gültige PLZ (5 Ziffern)

Ort *

Pflichtfeld

Telefonnummer *

Pflichtfeld

E-Mail *

Bitte gültige E-Mail eingeben

Wann sind Sie am besten erreichbar? *

Pflichtfeld

Antrag wird gestellt für *

Pflichtfeld

AntragSchritt 3 von 4

Daten der hilfebedürftigen Person

Jetzt benötigen wir die Daten der Person, für die der Antrag gestellt wird.

Anrede *

Herr

Frau

Divers

Bitte wählen Sie eine Anrede

Vorname *

Pflichtfeld

Nachname *

Pflichtfeld

Geburtsdatum *

Pflichtfeld

Straße *

Pflichtfeld

Hausnummer *

Pflichtfeld

Postleitzahl *

Bitte gültige PLZ (5 Ziffern)

Ort *

Pflichtfeld

Telefonnummer *

Pflichtfeld

E-Mail *

Bitte gültige E-Mail eingeben

AntragSchritt 4 von 4

Versicherung & Lebensumstände

Letzte Angaben zur optimalen Betreuung.

Seit wann liegt der erstzugeteilte Pflegegrad vor? *

Pflichtfeld

Seit wann liegt mind. Pflegegrad 2 vor? (optional)

Hatten Sie in der Vergangenheit einen anderen Dienstleister? *

Pflichtfeld

Haben Sie aktuell einen anderen Dienstleister? *

Pflichtfeld

Sind Sie gesetzlich oder privat versichert? *

Pflichtfeld

Versichertennummer *

Auf der Vorderseite der Versichertenkarte — 1 Buchstabe + 9 Ziffern.

Bitte gültige Versichertennummer eingeben

Sind Sie bei der Beihilfe? *

Pflichtfeld

Bitte Prozentsatz angeben

Werden Sie unterstützt? *

Pflichtfeld

Wie ist Ihre Wohnsituation? *

Pflichtfeld

Leben Sie in einem Raucherhaushalt? *

Pflichtfeld

Haben Sie Allergien? (optional)

Haben Sie ein Haustier? (optional)

Notfallkontakt (optional)

Beschreibung des Auftrages *

Pflichtfeld

Hinweis: Pflegequelle ist kein Pflegedienst. Pflegeleistungen, Körperpflege und Fahrdienste werden nicht angeboten.

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und stimme der Verarbeitung meiner Daten zu.

Antrag eingegangen!

Wir haben Ihren Antrag erhalten und melden uns innerhalb von 1–2 Werktagen. Wir freuen uns darauf, Sie zu begleiten.